生活機能チェック
注意事項
① あまり深く考えずに主観に基づき回答してください。
② 期間を定めていない質問事項については、現在の状況について回答してください。
③ 習慣を問う質問項目については、その頻度も含めてご本人の判断に基づき回答してください。
質問項目
回答（いずれかに○）
（１～５までの質問項目は日常生活関連動作について尋ねています。）
| １ | バスや電車で１人で外出していますか | はい | いいえ | |
| ２ | 日用品の買い物をしていますか | はい | いいえ | |
| ３ | 預貯金の出し入れをしていますか | はい | いいえ | |
| ４ | 友人の家を訪ねていますか | はい | いいえ | |
| ５ | 家族や友人の相談にのっていますか | はい | いいえ |
（６～１０までの質問項目は運動器の機能について尋ねています。）
| ６ | 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか | はい | いいえ | |
| ７ | 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか | はい | いいえ | |
| ８ | １５分位続けて歩いていますか | はい | いいえ | |
| ９ | この１年間に転んだことがありますか | はい | いいえ | |
| １０ | 転倒に対する不安は大きいですか | はい | いいえ |
（１１～１２までの質問項目は低栄養状態かどうかについて尋ねています。）
| １１ | ６カ月で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか | はい | いいえ | |
| １２ | 身長（ ）ｃｍ、 体重（ ）ｋｇ、 ＢＭＩ（ ） | 18.5以上 | 18.5未満 | |
| ※ＢＭＩ ＝ 体重（ｋｇ） ÷ 身長（ｍ） ÷ 身長（ｍ） |
（１３～１５までの質問事項は口腔機能について尋ねています。）
| １３ | 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか | はい | いいえ | |
| １４ | お茶や汁物等でむせることがありますか | はい | いいえ | |
| １５ | 口の渇きが気になりますか | はい | いいえ |
（１６～１７までの質問事項は閉じこもりについて尋ねています。）
| １６ | 週に１回以上は外出していますか | はい | いいえ | |
| １７ | 昨年と比べて外出の回数が減っていますか | はい | いいえ |
（１８～２０までの質問事項は認知症について尋ねています。）
| １８ | 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか | はい | いいえ | |
| １９ | 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか | はい | いいえ | |
| ２０ | 今日が何月何日かわからない時がありますか | はい | いいえ |
（２１～２５までの質問項目はうつについて尋ねています。）
| ２１ | （ここ２週間） 毎日の生活に充実感がない | はい | いいえ | |
| ２２ | （ここ２週間） これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった | はい | いいえ | |
| ２３ | （ここ２週間） 以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる | はい | いいえ | |
| ２４ | （ここ２週間） 自分が役に立つ人間だと思えない | はい | いいえ | |
| ２５ | （ここ２週間） わけもなく疲れたような感じがする | はい | いいえ |
判定結果
| ★ | １から２０までの項目のうち１０箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →生活機能の低下に注意が必要です。健康づくり全般に取り組みましょう。 | |
| ★ | ６から１０までの５項目のうち３箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →運動器の機能低下に注意が必要です。運動器の機能向上に取り組みましょう。 | |
| ★ | １１及び１２の２項目すべて黄色にチェックが入った場合 |
| →栄養状態に注意が必要です。栄養改善に取り組みましょう。 | |
| ★ | １３から１５までの３項目のうち２箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →口腔機能の低下に注意が必要です。口腔機能向上に取り組みましょう。 | |
| ○ | １６から１７までの２項目のうち１箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →閉じこもりに注意が必要です。外出するよう心がけましょう。 | |
| ○ | １８から２０までの３項目のうち１箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →認知症に注意が必要です。活発な生活を送るようにしましょう。 | |
| ○ | ２１から２５までの５項目のうち２箇所以上黄色にチェックが入った場合 |
| →うつに注意が必要です。早めに気付いて、専門医などに相談しましょう。 |
| ※ |
上記の判定結果の★印に該当する方は運動機能向上教室、個別栄養改善教室、口腔機能向上教室を受けることができます。詳しくは保健師（看護師）までお問合せ下さい。 |
| また、○印の判定結果に該当する方でも不安な要素がある方は保健師（看護師）にご相談下さい。 |
